- Hun ville være en løber, der fik medaljer. Fordi jeg som ung har fået mange medaljer. Og dem tog hun på forleden dag. Så mange skal jeg også have, når jeg bliver stor, sagde hun. Jeg tog et billede af hende den 23. maj. Af hendes drøm. Det skulle jeg vise hende, når hun engang blev stor. Men det får vi aldrig lov at opleve.

Sådan beskriver Frederik Olsen sin datter Manumina, som han og hans kæreste Justine Eipe mistede 3. juni i år af på grund af komplikationer efter en operation på Dronning Ingrids Hospital (DIH), fire dage forinden.

Manumina skulle egentligt bare have fjernet sine mandler – en rutineoperation, som alle hendes brødre havde fået før hende. Men midt under operationen valgte lægen også at fjerne polypper i hendes næse – uden fuldmagt fra hendes forældre, og uden at fortælle dem det forinden.

Det bekræfter både Manuminas journal og udskriften fra en samtale mellem hendes forældrene og lægerne på DIH efter Manuminas død, som KNR er i besiddelse af.

Efterfølgende er der opstået tvivl om, hvorvidt blødninger fra netop Manuminas polypper endte med at være grunden til, hun gik bort få dage senere.  

Inden da havde hun i fire dage både kastet blod op, været svimmel og svag og haft store smerter – alligevel fik det ingen alarmklokker til at ringe hos de ansatte på DIH, når forældrene kontaktede dem forud for hendes dødsfald om lørdagen.

- Man kan da ikke bare miste sit barn på den måde. Tænk sig, at vi kan aflevere vores barn trygt til lægerne og bagefter opdage, at hun ikke er der mere, siger Frederik Olsen.  

Forud for den tragiske afslutning på Manuminas liv ligger et forløb med flere fejl og forsømmelser fra ansatte på DIH. Fejl som måske har haft fatale konsekvenser. Det er både Grønlands Politi og Landslægeembedet ved at undersøge, da sagen er overgået til begge instanser.

- Hele forløbet - før, under og efter operationen - er der noget galt med, siger Frederik Olsen.

Et fraværende og forvirret personale

Selve operationen finder sted tirsdag den 30. maj. Fredagen forinden har en læge konstateret, at Manumina har usædvanligt store mandler, og de derfor bør fjernes. Forældrene frygter intet, inden operation, da stort set alle i familien har fået fjernet deres mandler, så de kender proceduren.

På dagen oplever familien dog et forvirret og fraværende personale, som slet ikke er klar over, at Manumina skal have fjernet sine mandler den dag, da hun og hendes forældre møder op på afdelingen klokken syv om morgenen. Det er simpelthen ikke noteret noget sted i sygehusets systemer.

Derfor bliver operationen udsat af flere omgang, så der ender med at gå fem en halv time, hvor Manumina faster, før hun endelig kommer under kniven klokken 12.27. En operation, som ender med at tage omkring halvanden time, da lægen under operationen bestemmer sig for også at fjerne hendes polypper.

En uopfordret operation, som er strengt ulovligt, fortæller Caroline Adolphsen, som er lektor i børne- og sundhedsret på Aarhus Universitet:

- Det er vigtigt med samtykke, fordi ellers er det en ulovlig handling. Det er et lovbrud, og det fremgår utvetydigt klart af de sundhedsretlige regler, og selv uden dem ville det være et princip i hele verden, siger hun og forsætter:

- Det er ikke i orden, man opererer videre, bare fordi man er i gang.

Klokken lidt over fem, bliver Manumina udskrevet, da lægen vurderer, at hun har det fint. Men dagen efter operationen begynder hun pludselig at kaste blod op om morgenen. Manuminas mor forsøger at ringe til skadestuen, men kommer ikke igennem i over en halv time.

Ingen grund til bekymring

I stedet vælger Frederik Olsen at ringe direkte ned til børneafdelingen. Her tager en sygeplejerske telefonen og Frederik Olsen forklarer, at hans datter har kastet blod op og er meget svimmel.

- Da jeg forklarede, at Manumina har kastet blod op, svarede hun ”at det er da helt normalt efter en operation – hvis det sker igen, må I gerne ringe ned til os”, siger han.

Manuminas journal har efterfølgende vist, at det opkald ikke er blevet noteret. Men en udskrift fra Tusass viser, at forældrene var i telefonisk kontakt med DIH om onsdagen.

En grov forsømmelse, fortæller Caroline Adolphsen. Samtidig burde Manumina være kommet ned på DIH til en opfølgende undersøgelse, efter hun havde kastet blod op:

- Det er sådan at alt patientens kontakt til sundhedsvæsenet skal journalføres, så vi kan se hvem der har haft kontakt, hvornår og om hvad. Også telefonisk. Så det er en fejl, siger hun og forsætter:

- I sundhedsvæsenet graduerer vi ikke fejl, men det er klart at alt, der fører til patientens død, er meget alvorligt. Men det er et lovbrud. Der står udtrykkeligt i journalføringsreglerne de her meget specifikke betingelser, siger Caroline Adolphsen.

Manumina begynder at få det lidt bedre i dagene efter operationen, udover at hun bliver ved med at pege på sin kind og sige, at det gør ondt. Noget forældrene i flere dage tror skyldes selve operationen af mandlerne, men som de om fredagen opdager skyldes et sår, som sidder på siden af hendes tunge.  

Det får fredag aften Frederik Olsen til at ringe til børneafdelingen igen og forklare, at de har nu opdaget et åbent sår på Manuminas tunge, og endnu engang understrege, at hun har kastet blod op efter operationen, og at de meget gerne vil have en læge til at undersøge hende.

Sygeplejersken tager fat i en læge som siger, ”at det ikke er nødvendigt at komme ned med det samme” og de aftaler i stedet, at familien kan komme ind forbi afdelingen næste morgen. Dette opkald er blevet journaliseret, men der står heller ikke i dette notat noget om, at Manumina har kastet blod op siden sin operation.

- Men aftalen klokken ni om morgenen, den nåede hun aldrig, fortæller Frederik Olsen.

Sorg i slowmotion

- Efter at have børstet tænder sagde hun godnat til sin far. Jeg gik ind i seng med Manumina. Vi kyssede og hun sagde, at hun elskede mig rigtigt meget. Den nat var hun meget kærlig overfor os, fortæller Manuminas mor, Justine Eipe og forsætter:

- Efter en time vågnede hun, og sagde ”Mor, jeg skal kaste op!”. Det var hendes sidste ord. Vi løb ud på badeværelset. Hun kastede blod op. Men det var som om, det sad fast. Og at der var meget størknet blod, siger hun.

Justine løber ind i stuen til Frederik, som sidder og lytter til musik. Da han ser sin datter hænge livløs i sin kærestes arme, springer han straks op, hopper i et par sko, og løber ned mod DIH kun iført underbukser og en t-shirt.     

- Jeg tog hende, og løb alt hvad jeg kunne ned af trapperne og til skadestuen. Det hele føltes som en slow-motion film. Og da jeg kom til skadestuens yderdør, ringede jeg og bankede på døren. Råbte alt hvad jeg kunne. Hjælp, hjælp, hjælp. Ingen åbnede døren. I op til halvanden minut, tror jeg. Dyrebare sekunder, fortæller Frederik Olsen.

Da der endelig bliver åbnet af en sygeplejerske, indser hun situationens alvor. Hun kalder straks på hjælp. Personalet overtager og fører Manumina ned til operationsstuen.

Først bliver forældrene bedt om at vente udenfor, men på et tidspunkt bliver begge forældre kaldt ind på stuen, i håbet om, at de kan hjælpe lægerne med at tale hende tilbage til livet – uden held:

- De prøver at få liv i hende i to og en halv time. To og en halv time det er bare håb, håb, håb hele tiden for os. Og så kunne vi følge med på hjerterytmeskærmen. At det ikke ser så godt ud. Den blev svagere og svagere. Det var det værste ved det hele. At hendes liv ikke var til at redde, fortæller Frederik Olsen.

- Jeg kan høre Frederik sige, at lægerne ikke kan hjælpe længere. Jeg mister forstanden. Da jeg kommer til bevidsthed igen, ligger jeg på gulvet og græder, siger Justine Eipe og forsætter:

- Da jeg kom op at stå, var vores ældste børn allerede inde på stuen. De græder, og jeg aner ikke, hvad jeg skal gøre. Jeg ved ikke, hvordan jeg skal fortælle det til min familie og mine børn, siger hun.

Også Frederik Olsen fortæller, at han for en stund mister forstanden. At han ikke ved, hvor han er, og hvad der sker:

- Jeg var helt ude af den. Hvordan kan det ske? Jeg råbte alt hvad jeg kunne. Hvad er det her for noget? Hvordan kan det overhovedet ske? Det er jo lægerne, der har vores datter. Det er jo dem, der skal vide, hvordan hun skal reddes, siger han.  

Som Frederik Olsen fortæller, ligger Manumina i over to timer på operationsbordet, før lægerne må opgive at oplive hende igen.

Men faktisk går der også – ifølge lægernes egne optegnelser i Manuminas journal – over tre kvarter, før man begynder at give hende blod. Selvom Frederik Olen har fortalt dem, at hun har kastet en masse blod op, inden hun ender på operationsbordet hos dem.

Om de tre kvarter har haft indflydelse på, om hun kunne overleve eller ej, skal landslægen også undersøge. Det står dog klart - ud fra Manuminas dødsattest - at hun døde af forblødninger den nat. 

Skyldfølelse skygger over sorgen

Hele natten og den efterfølgende dag bliver familien ved Manuminas side. De kan ikke få sig selv til at forlade hende. Først lørdag aften, bliver Frederik Olsen og Justine Eipe nødt til at gå hjem med deres to andre børn:

- Vi er bare sammen med hende hele lørdag. Og vi har ikke sovet hele natten. Vi bliver nødt til at gå hjem om aftenen. Og forlade hende for første gang. Siden hun blev født. Hun har aldrig forladt os. Og for første gang skulle vi efterlade hende dernede. Det var hårdt. Det var rigtig hårdt, fortæller Frederik Olsen.

Justine Eipe også svært ved at forlade sin datter. Første nat uden hende er særligt hård, fortæller hun:

- Det værste er, at vi ikke kan sove sammen med hende. Det er ligesom, at jeg er i et mareridt. Det gør så ondt. Hvordan skal vi så leve nu? Hvorfor skal vi leve?

Da KNR taler med familien næsten to måneder efter den frygtelige nat, hvor de mistede deres datter, er de stadig i en tilstand af chok og har stadig svært ved at forstå, hvad der er sket – og hvorfor:

- Hvad hvis jeg havde ignoreret samtalen og taget min datter ned på afdelingen. Hvis jeg bare havde gjort det. Skyldfølelsen dukker hele tiden op. Jeg skulle have handlet. Vi skulle ikke være blevet ignoreret. Tankerne kører rundt med en masse spørgsmål, siger han og forsætter:

- Det er som om, at alle følelserne fra den dag, hun døde, er det samme hele tiden. Dag efter dag. Samme sorg, samme smerte. Det føles som om, det hele er for et par dage siden. Og det går aldrig over. Den kæmpe sorg i vores hjerte, den bliver aldrig helet.